Homocystinurie

Homocystinurie patří, stejně tak jako fenylketonurie a tyrosinémie, k  poruchám metabolismu aminokyselin. Homocystinurie je metabolické onemocnění, které je způsobeno nejčastěji poruchou aktivity cystathion beta-syntázy (CBS deficit), enzymu podílejícího se v organismu na přeměně aminokyseliny methioninu na cystein. Výskyt homocystinurie je udáván s frekvencí 1:83 000 živě narozených dětí, ale odhaduje se frekvence mnohem vyšší (až 1:15 000). Dědičnost onemocnění je autosomálně recesivní (rodiče jsou zdraví přenašeči). Při současné roční porodnosti v České republice ( 115 000 dětí) to znamená zhruba 2 - 3 nové případy ročně.V organismu nemocných dětí se hromadí kromě aminokyseliny methionin i velmi toxický homocystein. Vzácnou formou onemocnění je tzv. remethylační forma homocystinurie s poruchou zpětné přeměny molekuly homocysteinu na aminokyselinumethionin.

Klinické příznaky

Klinické příznaky homocystinurieodpovídají postižení čtyř orgánových systémů: oka, skeletu (kostí), cévního endotelu (cévní výstelky) a centrálního nervového systému. Při narození jsou děti zcela v pořádku, ale postupně zejména v průběhu batolecího a předškolního věku, pokud není včas zahájena léčba, se rozvine plné spektrum příznaků. U pacientů s remethylační formou homocystinurie dominuje těžké neurologické postižení s projevy již v časném kojeneckém věku.

Postižení očí: Mezi typické příznaky patří dislokace (posunutí) oční čočky, výrazná krátkozrakost a glaukom (zelený zákal). Může se objevit ale také sítnicové odchlípení, atrofie optického nervu a katarakta (šedý zákal).

Postižení kostí: Homocystinurie způsobuje tzv. metabolickou osteopatii. Je přítomna osteoporóza, skolióza a náchylnost k patologickým kostním zlomeninám a zhroucením obratlů. Pacienti s homocystinurií bývají kolem puberty vysocí s tenkými a delšími dlouhými kostmi a mají dlouhé tzv. pavoučkové prsty. Může být přítomna i deformita hrudníku.

Postižení centrálního nervového systému: Asi 60% pacientů postihuje opoždění vývoje a mentální retardace s různým stupněm závažnosti. U asi poloviny případů byly popisovány křeče, odchylky na EEG a psychiatrické poruchy.

Postižení cévního systému: Tromboembolické komplikace (hluboká žilní trombóza, plicní embolie, cévní mozková příhoda), ke kterým dochází v tepnách i žilách ve všech částech těla, jsou hlavními příčinami nemocnosti a úmrtnosti. Prognóza je ovlivněna místem a rozsahem cévního uzávěru.

Diagnóza

Diagnóza homocystinurie je založena na průkazu výrazně zvýšené koncentrace homocysteinu a methioninu (u nejčastější formy homocystinurie) v krvi. Diagnózu je nutno potvrdit na enzymatické a molekulárně genetické úrovni, protože zvýšenou koncentraci homocysteinu může způsobit i řada dalších dědičných metabolických nebo získaných onemocnění, mezi které patří například porucha metabolismu kyseliny methylmalonové a nedostatek vitamínu B12.

Terapie

Cílem léčby homocystinurie je snížit hladinu celkového homocysteinu a znormalizovat hladinu methioninu v krvi.

Asi polovina pacientů s CBS deficitem odpovídá snížením hladin homocysteinu a methioninu na velké dávky vitamínu B6 (pyridoxinu), které však musí dosahovat až několika set miligramů za den. Pro zhodnocení efektu podaného pyridoxinu je důležité zjištění, že u asi 10% těchto pacientů, kteří zcela odpovídají na podávání pyridoxinu, se hladiny homocysteinu a methioninu upravují na normální hodnoty až během několika týdnů podávání pyridoxinu. Protože je odpověď na tento vitamín také ovlivněna hladinou kyseliny listové,je součástí léčby léčba folátem (5-10mg/den).

U pacientů, kteří neodpovídají na pyridoxin, musí být zahájena a po celý život dodržována nízkobílkovinná dieta se sníženým obsahem methioninu, doplněná preparátem esenciálních aminokyselin bez methioninu (hom 1-mix, hom 1, hom 2-prima, secunda, hom 3-advanta, Xmet Analog, M-AM 1, 2, 3). Další důležitou látkou snižující koncentraci homocysteinu, která je zvláště vhodná, není-li uspokojivá dietní compliance je betain, podávaný perorálně v dávce 150mg/kg/den (maximálně 6-9g u dospělých).

Prenatální diagnostika

Prenatální diagnostika u homocystinurie je dostupná.

Prognóza

Ať už se používá jakákoliv kombinace postupů, dosažení normální hladin homocysteinu je u většiny pacientů velmi obtížné. Prevence závažných klinických symptomů, spojených s touto poruchou, však vyžaduje celoživotní léčbu. Je-li dieta s nízkým obsahem methioninu zahájena v novorozeneckém období, zabrání se mentální retardaci, je oddálen začátek a míra dislokace čočky a klesá počet a závažnost křečí. Avšak i při pozdním stanovení diagnózy po zavedení léčby a při dobré complianci rodiny a pacienta se výrazně snižuje riziko tromboembolické příhody a dalších komplikací. Prognóza pacientů s remethylační poruchou je mnohem závažnější.

Závěrem lze říci, že léčebný úspěch jednoznačně závisí na časné diagnóze a léčbě a je vhodný pro masový novorozenecký screening, který ale není v ČR na rozdíl od jiných DMP zaveden.

Zde si můžete stáhnout brožuru o této nemoci ve formátu PDF. 

doc. MUDr. Tomáš Honzík, Ph.D.
Vedoucí lékař
Metabolická jednotka KDDL 1.LF UK a VFN
Ke Karlovu 2
128 08 Praha 2